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一、医保待遇
（一）普通门诊待遇
一个结算年度内参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的门诊医疗费用(含一般诊疗费)，累计金额在800元以内的，门诊统筹资金报销50%。在村卫生室（社区卫生室）、乡镇卫生院门诊日报销限额分别为15元、30元。
（二）慢性病门诊医疗待遇。参保居民患有下列慢性病并达到规定标准的，可申报办理慢性病门诊待遇。
1、病种：（1）冠心病；（2）糖尿病；（3）肝硬化失代偿期；（4）脑血管意外后遗症；（5）高血压病Ⅲ期；（6）风湿性心脏瓣膜病（保守治疗）；（7）肺源性心脏病；（8）帕金森病（含帕金森综合症）；（9）无菌性股骨头坏死（保守治疗）；（10）系统性红斑狼疮；（11）类风湿性关节炎；（12）再生障碍性贫血；（13）重性精神病；（14）各种恶性肿瘤；（15）血友病；（16）地中海贫血；（17）强直性脊椎炎；（18）结核病；（19）重症肌无力；（20）系统性硬化症；（21）慢性骨髓炎；（22）慢性肾功能衰竭透析治疗；（23）器官移植抗排斥治疗。
2、慢性病门诊医疗费报销：在一个结算年度内，每月限额标准内符合规定的费用累计超过600元以后进入基金报销，基金报销比例为60％（透析治疗和抗排斥治疗报销70％）。
（三）住院医疗待遇
1、起付标准：参保居民在一级医疗机构住院起付标准为200元、二级医疗机构为500元、三级医疗机构为900元、三级综合医疗机构为1200元、市外转院为1800元。
2、报销比例：在定点医疗机构住院符合规定的医疗费用，一级医疗机构报销90%，二级医疗机构报销75%，三级医疗机构报销60%。临时外出在县外市内急救并在县医保局办理登记备案和按规定在县医保局办理县外市内转诊手续的符合规定的住院医疗费用，一级、二级、三级医疗机构分别报销90%、75%、60%；临时外出在市外急救并在县医保局登记备案和按规定在县医保局办理市外省内转诊手续的符合规定的住院医疗费用报销50%，转往省外符合规定的住院医疗费用报销45%；其它原因在县外住院的符合规定的住院医疗费用报销35%。
精准扶贫建档立卡贫困人员住院医疗费补偿按精准扶贫相关政策执行。
二、就医管理
（一）县内门诊就医。参保居民在办理参保手续时，应就近选择一家村（社区）卫生室或乡镇卫生院作为定点。
（二）县内住院。参保居民因病需住院治疗时，应按照分级诊疗原则，应首选基层定点医疗机构住院，并主动出示社保卡或身份证等能证明自己身份的有效证件。
（三）县外住院。参保居民因病需转县外住院的，或者在县外居住需在当地住院的，统一要在县医保局办理转诊手续；临时外出在县外突发疾病须就地急救住院的，要向县医保局报告登记备案。
（四）县外住院结算。县外住院就医的，在实现了转诊定点联网结算的定点医疗机构实行即时结算，在未实现转诊定点联网结算的定点医疗机构由个人先行垫付医疗费用，出院后于次年3月31日前凭相关资料到县医保局报销。报销需提供资料：费用总清单、出院小结、诊断证明、发票原件。
三、定点医药机构有以下违规行为的，请及时向县医保局投诉，投诉电话7333863、7231741
（一）因工作失职导致病人住院期间未纳入管理或与病人串通导致冒名顶替住院的。
（二）将不符合统筹基金支付条件的患者住院费用纳入统筹基金支付或有意夸大患者病情套取统筹基金经认定属实的。
（三）平诊病人无与病情相关的门诊检查辅检报告单而直接收治入院，或者提供虚假门诊辅检报告单的。
（四）不严格执行政策，增列和虚列各项收费的，或新上项目未到县医保局办理审批手续擅自给医保患者使用的。
（五）篡改病历或串换药品，或不严格按政策为参保患者出院结算的，把可报销的变为不可报销，或把不可报销变为可报销的。
（六）让住院医保患者自费到门诊购买目录内药品或自费到门诊做可报销各种检查的。
（七）把门诊手术费用纳入住院统筹基金报销的。
（八）把病情重、住院天数长的医保患者，以办假出院的方式来分解其住院费用，或为了降低费用让患者转院的。
（九）把被我局查实不予支付的费用转嫁给患者的。
（十）为了降低住院费用把在门诊治疗的小病收治入院的。
（十一）根据病情确需为住院医保患者使用自费药品或自费检查及超标准材料费用的，必须经患者或其监护人签字确认后使用，因未签字导致患者不认可的。
（十二）一日清单与医嘱、病程记录或处方不符经查实属乱上虚上费用的，或不能及时把一日清单提供患者或其监护人签字确认或医护人员代签字的。
（十三）搭车开药、检查或治疗的，预留检查、治疗的，或为出院患者超量（慢性病超七天量、急性病超三天量）带药的。
（十四）对外伤患者应在24小时内告之医管人员并及时填写外伤调查表，若没及时调查或做假病历导致统筹基金流失的。
(十五）不根据病情用药或检查的，或为降低费用限制给病人治疗或检查的，发生医疗事故或纠纷的。
（十六）为降低住院人次，推诿、拒绝收治符合入院指征的参保患者，发生医疗事故或纠纷的。
（十七）临床医师对医保住院患者不履行告知义务，导致县医保局医管人员两次查房不在病房治疗且病历文书上无患者或监护人签字确认去向的。
（十八）临床医师对医保住院患者不履行告知义务，导致患者纠纷，或告知书上无签字及模仿患者或其监护人签字的。
（十九）为参保人员申报慢性病种提供虚假诊断资料（出院小结、各种检查化验报告单及相关并发症诊断证明等）的。
（二十）为不符合转诊条件或符合转诊条件没及时办理转诊手续或办虚假转诊手续的。
谷城县医疗保险管理局
二0一八年元月
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